Daniel Miele Amado
André Miele Amado
As Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas são reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde e fazem parte de uma ação denominada de “Estratégia para as Medicinas Tradicionais”. O objetivo da organização é garantir o acesso a serviços e ações de saúde de qualidade e no tempo oportuno. No Brasil, seguindo as diretrizes da OMS, 29 dessas práticas foram instituídas no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS – PNPIC. Algumas práticas presentes nas PICS, como a “Ayurveda” e a Medicina Tradicional Chinesa-MTC, possuem cinco milênios de existência.
Assim, essas medicinas tradicionais foram responsáveis pela sobrevivência e saúde dos povos por milênios, em comparação, o método científico existe há apenas alguns poucos séculos. Contudo, o método científico também foi revolucionário na história da humanidade, que entre outras contribuições trouxe avanços para Medicina Moderna.
As bases e os princípios da Medicina Moderna são distintos de muitas das medicinas supracitadas e de outras práticas terapêuticas, contudo somente por ser diferente significa sua ineficácia? É possível aplicar o método científico nas PICS? Como conciliar o tradicional e milenar com o moderno? Nesse breve texto iremos discorrer um pouco sobre essas questões.
1-O método científico
A sistematização do método científico foi essencial para o início do Renascimento, a Era das Luzes, em contraste com a Era das Trevas, marcado pelo controle através do dogma e da crença. Um dos pontos fundamentais do método científico é a formulação de hipóteses sobre um fenômeno, seguido pelo teste de prova, isto é, de se colocar as hipóteses formuladas à prova da realidade. Assim, os resultados dos experimentos irão rejeitar ou corroborar a hipótese previamente formulada, diminuindo nossa incerteza sobre os fatos, o que pode gerar novas hipóteses e testes. A reprodutibilidade experimental é um fator fundamental no método científico.
O método científico permite a construção de teorias fundamentadas em testes experimentais, independentes de ideologias, crenças, dogmas ou mesmo de modelos científicos anteriores. Podemos discutir as limitações do experimento, ou a formulação das hipóteses ou sua interpretação, contudo o “método científico” é claro, os resultados dos experimentos são soberanos! No entanto, é preciso frisar que a metodologia do estudo deve ser adequada ao fenômeno avaliado, e o resultado do experimento é o mais importante, independente da ideologia ou teorias de que o cientista pretende defender.
O método científico, essencialmente, consiste na formulação da pergunta ou hipótese, depois averígua-se sua legitimidade com testes experimentais. O desenvolvimento de um método válido e adequado para a mensuração e avaliação do fenômeno é tão importante para o método científico quanto a hipótese inicial. Por exemplo, não é possível utilizar um termômetro para mensurar a direção, trajetória e o tempo de queda de uma maçã que cai de uma árvore. É preciso adequar a metodologia ao que se propõe averiguar, o questionamento inicial.
O método científico estabeleceu uma forma organizada, reprodutível, de colocar a prova a interpretação da realidade. Permitindo assim, classificar e organizar o conhecimento humano, todavia, é importante ressaltar que o método científico não é a única forma de interpretar e organizar o universo, inclusive ele é bastante recente na história da humanidade, tendo apenas pouco mais de 400 anos.
2- Sistemas distintos de organização e interpretação do universo
A nossa espécie humana surgiu há algumas centenas de milhares de anos atrás, o homo sapiens sapiens, que significa o “homem que sabe o que sabe”[1]. A invenção da escrita, engenharia, matemática, química e a própria medicina também surgiram muito antes do método científico. Em especial, é importante ressaltar o papel da História. A origem da Humanidade está imbricada com o surgimento da História, isto é, quando o ser humano foi capaz de transmitir a História, de criar uma identidade e passá-la as novas gerações, esse ponto foi fundamental para o desenvolvimento das sociedades. A capacidade de registrar e interpretar os fenômenos que acontecem no universo ao seu redor permitiu a sistematização do conhecimento adquirido, aprendizado e transmissão.
Ao longo da história humana foram criados diferentes sistemas de organização e interpretação do universo, a Ciência sendo um deles. Indubitavelmente, conseguimos grandes avanços tecnológicos utilizando a Ciência, embora é importante ressaltar que a Ciência não é o único modelo de exploração da realidade. Inclusive, o embate e a contradição são essenciais no avanço científico.
A Ciência desenvolve-se majoritariamente quando os modelos teóricos vigentes são incapazes de explicar os resultados experimentais. Por exemplo, os experimentos de emissão eletromagnética na região do ultravioleta apresentavam um comportamento impossível de ser explicado pela teoria clássica, ficando conhecido como catástrofe do ultravioleta. Como resposta a esse fenômeno, desenvolveu-se a Física Quântica. Outro exemplo foi a Teoria da Relatividade de Einstein, que se contrapôs a ação a distância e instantânea da gravidade newtoniana, e o tempo absoluto da Física Clássica. A teoria de Einstein somente foi aceita quando confirmada experimentalmente em 1919, experimento este realizado durante um eclipse solar total em duas localidades, Sobral no Ceará e na Ilha de Príncipe nas costas Africanas.
O teste de hipótese não é algo simples, pelo contrário. Por exemplo, retornando ao exemplo da queda da maçã da árvore. Esse sistema pode ser facilmente resolvido com a segunda lei de Newton, entretanto, calcular a trajetória da mesma maçã caindo de um avião, já é mais complexo. Conhecendo todas as variáveis, como a velocidade do avião e a resistência do ar, ainda é possível calcular a trajetória da maçã e o local de queda com a mesma equação, entretanto se houver variáveis que não controlamos, como as correntes de ar, a imprecisão do cálculo é imensa. Mesmo com a imprecisão do cálculo, podemos dizer que conhecemos todas as forças envolvidas nesse fenômeno, todavia, não podemos afirmar o mesmo em sistemas altamente complexos como o corpo humano.
A Realidade pode ser extremamente complexa. Por exemplo, mesmo sistemas relativamente simples como o pêndulo duplo, em que se conhece todas as variáveis e pode-se definir as condições iniciais, este apresenta comportamento caótico. Sistemas caóticos são sistemas em que ínfimas variações das condições iniciais levam a resultados muito distintos.
Outro exemplo da complexidade da realidade são os fenômenos meteorológicos. Mesmo conhecendo-se todas as forças envolvidas, o cálculo demanda muito tempo e capacidade de processamento de máquina devido à enorme quantidade de variáveis.
Neste sentido, para poder investigar a realidade utilizando o método científico, torna-se necessário desenvolver sistemas simplificados. Por exemplo, o átomo de hidrogênio foi estudado primeiro, antes dos átomos mais pesados. Estuda-se o pêndulo simples antes do duplo. Observa-se o efeito de uma droga in vitro antes de modelos animais, somente posteriormente em humanos. A lógica é que na adequação e formulação de um método, busca-se sistemas simplificados similares.
No estudo dos sistemas mais complexos, procura-se simplificar as variáveis do fenômeno observado. Durante o processo de análise dos dados experimentais, identifica-se quais variáveis são as mais importantes para o fenômeno.
No passo final, apresenta-se uma conclusão. Todavia, toda observação é parcial e todo modelo é uma aproximação da realidade. Uma infinidade de erros experimentais pode acontecer, levando a conclusões equivocadas. Todavia, gostaria de me ater aos erros conceituais.
Primeiro, se os instrumentos de mensuração são adequados para monitorar o fenômeno. Tal como no exemplo de querer medir a trajetória da maçã com um termômetro.
Segundo, conclusões de sistemas simplificados podem não ser válidas em sistemas altamente complexos, além de que sistemas complexos podem apresentar comportamentos adicionais, que não eram presentes nos sistemas simples. Um ditado que resume esse último conceito é de que “o todo é maior que a soma das partes”. O método científico é extremamente poderoso, porém, ele possui suas limitações.
3- O método científico aplicado as PICS
No campo da saúde, diferentes culturas acabaram desenvolvendo sistemas distintos de interpretação do nosso organismo, como exemplos, temos a Medicina Ayurvedica e a Medicina Tradicional Chinesa, ambas presentes nas PICS. Estas duas possuem uma base bastante complexa, desenvolvida por milênios, muito antes da medicina moderna.
A Medicina Moderna se pauta na alteração anatômica ou funcional dos órgãos e sistemas orgânicos e na invasão de microrganismos como vírus e bactérias, como principal forma das enfermidades e do adoecimento. Recentemente a genética, e a epigenética tem ampliado o olhar sobre o funcionamento orgânico.
Apesar dos avanços científicos, não é possível a mescla dos conceitos da Medicina Moderna com as medicinas Ayurvedica e a MTC, as bases são muito distintas. Apesar das diferenças com a Medicina Moderna, não diminui sua importância. O método científico pode ser aplicado as essas medicinas tradicionais e podem inclusiva auxiliar na ampliação da Medicina Moderna, ao desenvolver novos testes experimentais e hipóteses. Já que a Ciência avança com o confronto. O curioso é ressaltar que a Medicina Hipocrática possui mais similitudes com as medicinas tradicionais do oriente, do que com a Medicina Moderna. Hipócrates é somente considerado o “pai” da Medicina Moderna, e de forma alguma pode ser menosprezado. Na longa história do desenvolvimento da Medicina Moderna, conceitos iniciais importantes podem ter sido deixados de lado.
O recente crescimento das medicinas tradicionais e complementares em saúde no mundo, inclusive no SUS, tem gerado muitas críticas em relação a essas práticas. Críticas vindo inclusive de acadêmicos e cientistas, apesar do crescente aumento dos estudos científicos sobre as PICS, de cientistas e universidades estudando o tema. Porém, é importante lembrar a esses nossos colegas que a base do método científico é de que: Os resultados experimentais são soberanos! Não as teorias ou hipóteses. Tais saberes tradicionais e medicinas complementares tem que ser avaliadas sob a ótica dos resultados experimentais e não por ideologias ou modelos teóricos, que podem se modificar e evoluir ao longo do tempo, como citamos no caso da Física. Inclusive, o embate é desejável para o avanço científico.
Na análise de sistemas altamente complexos como o sistema biológico humano, que possui uma infinidade de variáveis e algumas não são passíveis de serem controladas, indo de fatores genéticos, psicossociais, ambientais e até emocionais, é importantíssimo uma boa formulação do que se quer averiguar e o método experimental adequado para tal. Por isso, a necessidade de prestar bastante cuidado e atenção ao que se está perguntado e o desenvolvimento da metodologia da pesquisa.
Lembrando que quando se avalia os efeitos de uma intervenção em saúde no ser humano, os métodos e instrumentos são provenientes de uma simplificação do sistema real. Uma simplificação necessária, pois não é possível averiguar e rastrear todas as interações de bilhões de células, dezenas de estruturas celulares e milhares de proteínas presentes em nosso corpo. Neste sentido, não se conhece todas as ações que ocorrem em um organismo ao se utilizar qualquer medicamento atualmente.
Os estudos in silico, isto é, modelos computacionais, usualmente são o primeiro estágio de pesquisa. Mesmo com os avanços nessa área computacional, devido à complexidade do sistema biológico humano, não é possível determinar todos os efeitos nessa fase da pesquisa. Apesar dos estudos exaustivos insilico, in vitro e em modelos animais, as muitas das reações e dos efeitos colaterais dos medicamentos somente são conhecidos nas fases de teste em pequenos grupos populacionais humanos (fases I, II, III e IV).
Apesar da opinião de alguns, a Ciência não deve ser excludente das formas da investigação e sistematização dos povos originários. Sendo perfeitamente possível e necessário a apropriação das ferramentas do método científico para analisar tais medicinas tradicionais e complementares, como vem acontecendo fortemente nos últimos trinta anos, e assim comprovando sua eficácia ou ineficácia, com base numa análise técnica, livre de idiossincrasias ou ideologias.
As práticas presentes nas PICS têm sido avaliadas utilizando o método científico, e demonstrado bons resultados. As principais condições com resultados positivos, segundo os informes de evidência do Ministério da Saúde e os artigos do Núcleo de Tradução do Conhecimento, tem sido: manejo da dor; doenças cardiovasculares como hipertensão; doenças metabólicas (diabetes mellitus); doenças osteoarticulares; saúde mental (ansiedade, depressão e insônia); problemas emocionais (relações familiares); uso racional de medicamentos; estímulos motores e cognitivos para reabilitação; prevenção de quedas e manutenção da autonomia em idosos; tecnologias sociais para socialização, promoção da saúde e mudança do estilo de vida e para o autocuidado; transtornos alimentares, como sobrepeso e obesidade.
A discussão do porquê que as PICS têm resultados mensuráveis positivos não pode ser tratada como algo menor, simplório. Não pode ser reduzida a análises rasas do tipo da atenção dada pelos profissionais no atendimento ou do efeito placebo. É preciso discutir a metodologia científica e os resultados dos estudos sobre as PICS. Evitando-se argumentos solenemente baseados em crenças e idiossincrasias. Discutimos essa questão no nosso texto “críticas Vs fakenews” (https://www.daniel-amado.com/post/cr%C3%ADtica-vs-fake-news-no-debate-das-pr%C3%A1ticas-integrativas-e-complementares-em-sa%C3%BAde ).
A complexidade do sistema biológico humano instiga o seu estudo. As práticas presentes nas PICS, por terem bases distintas da Medicina Moderna, constituem um terreno fértil para a pesquisa científica, podendo contribuir para o avanço da Ciência. Lembrando, que os resultados experimentais são soberanos, não os modelos. Contudo, as conclusões devem estar de acordo com o método utilizado.
4- A padronização dos procedimentos metodológicos para avaliação das intervenções em saúde
No campo da saúde foi criado uma cultura de padronização dos procedimentos metodológicos para avaliação das intervenções em saúde. A padronização facilita a comparação e avaliação, o que é fundamental para melhora na qualidade dos estudos. No entanto, um método científico padronizado somente procede para as hipóteses/perguntas e fenômenos observados que lhe são cabíveis. Ou seja, um padrão pode ser aplicado em fenômenos semelhantes, mas o que vemos muitas vezes é a utilização de padrões aplicáveis a uma intervenção como usar um medicamento, sendo utilizado para outras intervenções, sem nenhuma adequação ao fenômeno estudado. Esse é um ponto fundamental ao se analisar qualquer estudo. Se o método do estudo está adequado as características e pressupostos do fenômeno avaliado.
Um bom exemplo é o padrão ouro de pesquisa de um medicamento alopático. Este consiste em um estudo clínico, duplo cego, randomizado, controlado por placebo e com a padronização da medicação utilizada a ser dado a um grupo populacional. Tal metodologia é adequada, ao se avaliar a eficácia de um medicamento alopático. Todavia se a intervenção prevê uma variação individualizada do tratamento, como a maior parte das PICS, é necessário adaptar a metodologia. Pois, se eu padronizo a intervenção, como nos casos de um medicamento homeopático, ou os mesmos pontos de acupuntura para todos os indivíduos, ou uma mesma sequência de yoga, ou de massagem, eu não estou avaliando tais práticas, já que, por definição, elas são individualizadas.
Assim, ainda como no exemplo da homeopatia, esta prevê como pressuposto uma repertoriarão individualizada, desta forma qualquer afirmação de um estudo que utilize o mesmo medicamento para todos os indivíduos, não está analisado a eficácia da Homeopatia e não pode afirmar algo sobre ela. E sim, o estudo está avaliando a eficácia de utilizar um mesmo medicamento homeopático para a população de todo o grupo de estudo, o que de forma alguma condiz com a prática da Homeopatia encontrada na realidade.
Para o estudo avaliar a Homeopatia, ele deve manter os padrões de qualidade possíveis, como ser duplo cego, randomizado, controlado por placebo, no entanto, o medicamento homeopático deve ser individualizado segundo a repertorização. Neste exemplo, os resultados do estudo vão apontar questões sobre a Homeopatia, no entanto, dependendo do número de pessoas no estudo, dificilmente poderei afirmar algo sobre a eficácia de cada medicamento homeopático que foi administrado. Esse é um exemplo, de que o método deve se adequar ao fenômeno observado.
Esta questão é ainda mais crítica, quando vamos realizar ou avaliar revisões sistemáticas e meta-análises, por conta do método de agregação de estudos semelhantes. Tais estudos raramente levam em consideração os pressupostos da prática avaliada nos critérios de inclusão dos estudos primários. Muitos estudos relativos as PICS são excluídos por falta de padronização da intervenção. Como a intervenção não deve ser padronizada, pois é individualizada em seu pressuposto, tal critério torna os estudos de PICS auto-excludentes destes estudos. Desta forma, algumas revisões chegam a conclusão de que não existem estudos para serem incluídos na revisão, sendo que os critérios daquela revisão não respondem as características do fenômeno.
A cultura de padronização de seguir cegamente o manual, não pode ser utilizada sem um pensamento crítico. Ao invés de dizer “que o manual diz que devo excluir tais estudos”, é necessário compreender se o método está adequado ao fenômeno. “O manual está adequado para avaliar esse fenômeno?” Essa questão é fundamental quando avaliamos as conclusões dos estudos na área da Saúde, e na área das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde. Infelizmente, quando avaliamos algumas revisões sistemáticas, muitos estudos concluem o que não está sendo analisado segundo o método aplicado, e isso não é Ciência.
Mesmo assim, as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde possuem um corpo importante de evidências científicas, demonstrando grande potencial positivo de suas intervenções. Contudo, os estudos ainda necessitam de uma formulação de metodologias científicas adequadas e a padronização de critérios de qualidade dos estudos clínicos que considerem as particularidades de cada fenômeno.
Conclusão
O método científico permitiu o surgimento de uma nova era, a renascença. Alguns dogmas caíram, infelizmente, outros surgiram. É sempre bom lembrar que a base do método científico é o teste de hipótese na Realidade. Os resultados experimentais são soberanos, não as crenças ou modelos científicos. A Física Clássica foi um exemplo de enorme sucesso por séculos, todavia a sua limitação em explicar testes experimentais, fomentou o desenvolvimento da Física Quântica e da Teoria da Relatividade, bases da nossa tecnologia moderna.
Dito isso, é importante fazer este debate, dos métodos científicos aplicados às PICS. Com o intuito de quebrar alguns dogmas do que é a Ciência na área da saúde, permitir identificar algumas limitações dos nossos modelos atuais de saúde, questionar os métodos padronizados dos estudos sobre os fármacos e evoluir nos protocolos de estudo científico na área da saúde. Seguimos ampliando esse debate, venha conosco nessa jornada, acompanhe nossas redes sócias.
[1] Certamente, é uma deficiência da linguagem definir toda uma espécie pelo nome do representante masculino desta, o “homem”.
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