Daniel Miele Amado
André Miele Amado
A Constituição Federal estabelece como prioridade de modelo de cuidado o atendimento integral, priorizando as atividades preventivas, todavia, isto não se traduz na execução financeira do Ministério da Saúde - MS, nem nos indicadores de análise sanitários. O MS executa aproximadamente metade do seu orçamento de 114 bilhões (2019) com Assistência Hospitalar e Ambulatorial, direcionando somente 1/6 para a Atenção Básica/Primária. Sendo que é na Atenção Básica onde acontecem a maior parte das ações de prevenção de doenças, promoção da saúde e um cuidado integral dos sujeitos. Observando a execução financeira do MS, podemos constatar que, no modelo de cuidado adotado, as atividades preventivas, de promoção da saúde e o atendimento integral não são prioridades.
Neste texto iremos trazer algumas reflexões pensando em otimizar o uso dos recursos públicos do SUS para melhorar a saúde da população, e um caminho para esse financiamento.
1- Siga o dinheiro (Follow the Money)
Antes de discutirmos como otimizar o uso da verba pública pelo Ministério da Saúde - MS, faz-se mister analisarmos o orçamento destinado ao SUS e como este tem sido executado. O MS tem um dos maiores orçamentos da esplanada dos ministérios, todavia é pequeno quando comparamos o gasto público em saúde de outros países, estando entre os mais baixos considerando os 44 países desenvolvidos e emergentes da OCDE¹. Observamos que o Brasil gasta em média US$ 1.282 per capita, e outros países como a França gastam US$ 4.690, já o Uruguai, nosso vizinho, gasta US$ 1.590. Quando analisamos o percentual do PIB, o Brasil gasta, 9,2% do PIB em saúde, no entanto menos da metade, cerca de 41.67% são gastos públicos, somando municípios, estados e o Governo Federal. Assim, muitos gastos em saúde são repassados para a população, que sacrifica recursos essenciais para garantia do acesso a serviços de saúde.
Observamos como é pequeno o investimento público em saúde no Brasil, comparando-o com o orçamento de outros sistemas de saúde, como os sistemas inglês, canadense e francês, por exemplo, em que se gasta 10%, 10,8%, e 11,26% do PIB. Sendo que a maior parte são de recursos públicos, onde investem 78,6%, 73,49% 73,37%, respectivamente, com recursos públicos. Já o Uruguai, também gasta 9,2% do PIB, no entanto 73% são de gasto governamental. Até os Estados Unidos, que não tem um sistema universal de saúde público, assume 50,41% de todos os gastos em saúde com recurso público, mesmo tendo um gasto em saúde de 16% do seu PIB². Então, quando dialogamos sobre a saúde no Brasil, temos um retrato claro da falta de investimento governamental para garantia de acesso a serviços de saúde para a população. E a falta desse recurso tem impactos na sociedade, e na organização do nosso sistema de saúde.
Ademais, além da constatação de um problema crônico de falta de recursos, também é importante se observar como se gasta os recursos, como se está priorizando os investimentos, e qual modelo de cuidado se está fomentando.
Ao analisarmos o orçamento do SUS observamos que a prioridade não é com a prevenção, mas com os procedimentos de média e alta complexidade. Podemos observar isso no histórico de investimento do Ministério da Saúde, mas vamos analisar os dados de 2019, ano anterior à pandemia. Assim, em 2019, tivemos um valor federal executado em saúde de 114 bilhões de reais, destes 49,94% foram gastos com Assistência Hospitalar e Ambulatorial, que são serviços de média e alta complexidade e apenas 23,12% foram gastos com Atenção Básica, responsável por, entre várias ações, realizar ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.
Os altos gastos com a média e alta complexidade em relação à Atenção Básica não é o melhor modelo de cuidado e isso tem sido debatido e demostrado em documentos da OMS, desde a década de 70 na Conferência de Alma-Ata.
No Brasil, a própria demanda da sociedade a partir das Conferência Nacional de Saúde, também tem solicitado maiores investimentos em Atenção Básica. Na última conferência, a 16ª de 2019, no seu relatório consolidado, no Eixo 3 (financiamento) define que se deve aumentar a proporção de recursos públicos investidos na Atenção Básica.
Infelizmente temos uma pressão de um modelo de cuidado ligado a uma hiper-industrialização da saúde, gerando uma ilusão de que quanto mais tecnologia, exames e remédios, mais saúde se proporciona. Ao analisarmos os gastos dos países e seus indicadores de saúde, não é o que vemos. Países como Estados Unidos, gastam muito mais que outros, e mesmo assim, não possuem os melhores indicadores de saúde.
No Brasil, como exemplo, os gastos públicos com os procedimentos de diagnósticos por tomografia, ultrassonografia e ressonância magnética somam R$ 1.7 bilhão em 2019. Gastos abrangidos pelo Bloco de Média e Alta Complexidade. Segundo o próprio MS, estima-se que 80% destes exames são solicitados sem necessidade [https://www.bbc.com/portuguese/brasil-39541123], o estudo americano sobre o Medicare calcula que esse número pode ser entre 30 e 50%.
Em comparativo, todo o Programa Mais Médicos gastou no mesmo ano R$ 2.7 bilhões, para manter cerca de 15 mil médicos no programa abrangendo mais de 45 milhões de pessoas. Assim, se os desperdícios com exames complementares fossem investidos na Atenção Básica, teríamos mais impacto na saúde da população.
Um outro ponto grave, é que nesse modelo atual de gestão, o financiamento da Média e Alta Complexidade é feito por procedimentos, de cada município e estado. O relatório de gastos chega ao MS, como dados consolidados, lhe cabendo o repasse dos recursos para quitá-lo. Esses dados, em grande parte, acontecem sem a possibilidade de acompanhamento individual e checagem, dificultando o processo de auditoria dos órgãos competentes. E, ao avaliar os dados, observasse que vários municípios realizam exatamente a mesma quantidade de procedimentos todos os meses. Considerando que as necessidades de saúde têm uma variação ao longo do ano, esse pode ser um indicativo de que a qualidade do registro é ruim, e existe a possibilidade de que haja mal uso, ou desvio de recurso público.
A falta de transparência e impossibilidade de rastreio dos procedimentos realizados no município, significam na prática que o MS assina um cheque em branco, todos os meses para os municípios e estados, confiando que esse recurso é presumivelmente utilizado para pagar os exames e procedimentos realizados. A questão se agrava, quando consideramos que muitos desses procedimentos e exames são contratualizados pelos municípios e estados, com entidades e laboratórios privados. Ou seja, uma grande quantidade de recursos do SUS, vai para iniciativa privada, com pouca fiscalização e com baixa capacidade de auditoria. Assim, se faz importante melhorar o uso da verba pública com a Média e Alta Complexidade e diminuir as possibilidades do seu desvio e mal uso.
Já a verba da Atenção Primária é mais rastreável pelo fato de que quase sua totalidade é utilizada com recursos humanos. É um tipo de financiamento, mais fácil de ser auditado, e difícil de ser desviado. Assim, um melhor uso da verba pública seria ampliar o percentual que representa o financiamento da Atenção Primária à Saúde no orçamento da saúde. Pela razão de que o modelo de cuidado que prioriza a Atenção Primária tem melhor capacidade da efetiva entrega de serviço para a população, além de melhores mecanismos de controle da verba pública e sem prejuízo dos serviços assistenciais.
A própria constituição federal prioriza a Atenção Básica na execução dos recursos financeiros do MS. Atualmente, o uso da verba pública pelo MS diverge do que prega a constituição. Em seu artigo 198, esta prega que:
“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.”
Desta forma, além do ser uma prioridade constitucional, o investimento na Atenção Básica é um investimento real em saúde. O orçamento do MS para a prevenção de doenças e promoção da saúde ainda é muito baixo no MS.
Assim, podemos concluir que existe uma distorção entre o que temos como prioridade na constituição e como utilizamos o orçamento da saúde. É necessário rever o uso da verba pública com a Média e Alta Complexidade, aumentando a transparência e criando mecanismos de rastreabilidade.
Mesmo com essa necessidade de melhoria da qualidade do uso do recurso financeiro, para avançar em uma proposta temos que considerar que os gastos públicos em saúde são deficitários no Brasil, comparando tanto com outros países com sistemas universais de saúde como Inglaterra e Canadá, ou com países sem sistema organizado, como os Estados Unidos. Desta forma, existe uma escassez de recursos do MS para a Média e Alta Complexidade e há a necessidade de aumentar os investimentos na Atenção Básica.
Logo, é necessário ampliar a Atenção Primária em quantidade e qualidade para suprir a necessidade do acesso da população à serviços e ações de saúde. Investir em ações com foco na prevenção de doenças e promoção da saúde, mas também ampliando as ações de assistenciais pensando no cuidado longitudinal provido pela Atenção Básica.
A seguir, descrevemos uma proposta de ampliação da Atenção Básica, discriminando como os recursos extras seriam utilizados. O intuito dessa proposta é ampliar o debate e apontar caminhos para melhor alocar os recursos do SUS.
2- Aumentar o número e a composição das equipes de saúde da família
Em dezembro de 2020, havia 43 mil equipes de saúde da família. Capaz de prover uma cobertura de 63% da população. Considerando que há 210 milhões de brasileiros, e que cada equipe é capaz de atender a demanda de 3 mil pessoas, temos a necessidade de ter no mínimo 70 mil equipes para atender toda a população. Considerando que uma parte da população hoje, de alta renda, tem planos de saúde e acesso irrestrito aos serviços de saúde, diferente da maior parte da população; e os mesmos, tem uma resistência a ser atendida no serviço público, uma meta de 60 mil equipes seria razoável para atender toda a população brasileira. Desta forma, seriam necessárias mais 17 mil equipes, em relação ao que se tinha em 2020.
No entanto, essa ampliação não é fácil, considerando que a atual oferta de médicos não é capaz de suprir essa demanda, e tem sido um dos principais gargalos das políticas públicas como o Mais Médicos e Médicos pelo Brasil. Estes programas possibilitaram a expansão, em média, de 15 mil equipes, onde saímos de uma oferta de cerca de 30 mil equipes em 2013, para as 43 mil que temos. Desta forma, não seria possível criar mais 17 mil equipes de saúde da família de uma só vez. Seria necessário programar de forma escalonada essa implantação. Ainda mais, de médicos especialistas em atenção primária, onde mesmo com o aumento de residências médicas nesta especialidade, cerca de 70% das vagas repetidamente se mantêm ociosas.
Então como ampliar a Atenção Primária, de forma imediata?
Além da questão do número de equipes, também é preciso analisar a composição das equipes para ampliar a qualidade do atendimento. Atualmente, as Equipes de Saúde da Família - ESF contam em sua composição com um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e no mínimo um agente comunitário de saúde.
É responsabilidade das equipes de saúde o atendimento integral da população, a realização de ações de prevenção de doenças, promoção e reabilitação da saúde. Devido à sobrecarga na demanda, muitas das equipes se focam nas ações de urgência e emergência. Desta forma, realiza um trabalho de pronto atendimento, e o cuidado longitudinal e integral fica prejudicado ou inviabilizado. Toda ação de prevenção de doenças e promoção da saúde das ESF são importantes e necessárias, ainda mais quando se leva em consideração as necessidades de acompanhamento e cuidado das gestantes, crianças, idosos, doentes crônicos e outros pacientes que precisam de cuidado continuado.
Pensando na equipe de nível superior, o médico e o enfermeiro dividem os atendimentos, segundo suas atribuições profissionais, e necessidades de saúde da comunidade. De forma geral, considerando a sobrecarga que a maior parte das equipes de saúde da Atenção Primária se encontram, acaba que cabe aos médicos as situações agudas, o diagnóstico de doenças, e o manejo da terapia medicamentosa. E ao enfermeiros, lhes cabem o diagnóstico de enfermagem, e usualmente o acompanhamento das gestantes (normalmente realiza 5, das 7 consultas), acompanhamento e desenvolvimento da criança, acompanhamento e orientação dos doentes crônicos (por exemplo, hipertenso e diabéticos), acompanhamento de idosos e acamados, o planejamento familiar, as questões administrativas da unidade de saúde, as atividades de vigilância em saúde, a vacinação e acompanhamento dos ACS.
Assim, uma forma de aliviar parte da pressão e demanda sobre as equipes de saúde, e que culturalmente recaem para consultas médicas, mas podem ser de co-responsabilidade de outros profissionais, seria dobrar o número de enfermeiros nas equipes de saúde. Este profissional é capacitado para realizar diagnósticos e prescrever medicamentos, seguindo protocolos da APS. Podendo assim, expandir o acompanhamento dos usuários. Inclusive, o que permitiria ao médico uma consulta de maior qualidade para a realização de diagnósticos, contribuindo com o aumento da resolutividade da APS e diminuindo o número de encaminhamentos para especialistas. Atualmente, não temos um gargalo no número de enfermeiros, logo, essa expansão poderia se dar de forma mais imediata.
A equipe de saúde da família, com sua equipe mínima tem se mostrado um modelo muito eficiente de cuidado, principalmente comparado a outros modelos baseados em consultas de especialistas. No entanto, uma expansão da equipe agregando outros profissionais da saúde, contribui também para ampliar a capacidade diagnóstica e de atuação terapêutica para as necessidades da população. Assim, além da equipe mínima, temos as equipes de saúde Bucal, com o odontólogo e técnico de higiene dental; e as equipes multiprofissionais(NAAB/NASF). Essas, são fundamentais para expansão do cuidado na Atenção Básica, e são compostas por fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos, educadores físicos, entre outros. Também é possível a inclusão de profissionais específicos que atuem com Práticas Integrativas e Complementares em Saúde, como, Arteterapeutas, Musicoterapeutas, Naturólogos, entre outros, a partir das necessidades do município. Nesta proposta, sugerimos expandir em até três profissionais de nível superior em cada equipe de saúde da família, o que possibilitariam um cuidado maior e mais resolutivo da população.
3- As PICS na Atenção Básica
Considerando que a proposta é a promoção da saúde, se faz necessário uma quebra com o modelo de cuidado curativista e medicalizante. Assim, as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde, contribuem como um componente de qualidade do cuidado, com a ampliação do olhar sobre o processo saúde doença e das opções terapêuticas dos profissionais, contribuindo para a resolutividade do cuidado e empoderamento dos usuários no seu autocuidado. As PICS trazem ferramentas importantes para um cuidado integral, com práticas clínicas, de promoção da saúde, e de abordagem social e relacional.
A própria OMS afirma a necessidade de integrar aos sistemas de saúde as MTCI para atingir um sistema de saúde universal e acessível. Isto é, afirma a necessidade desses investimentos em PICS para diminuir os custos atuais com saúde de Média e Alta Complexidade. Sendo assim, é falacioso o argumento de que existe um grande gasto de recursos financeiros públicos com as PICS. A Fiocruz calculou um gasto de apenas 2,6 milhões de reais no ano de 2017, isto é, apenas 0,008% do recurso da Média e Alta complexidade. (http://observapics.fiocruz.br/pics-consomem-0008-dos-gastos-do-sus-com-procedimentos/)
Desta forma, a melhor utilização dos recursos de Média e Alta Complexidade, a partir da melhoria dos mecanismos de controle e regulação, poderiam ser convertidos para um maior financiamento das PICS na Média e Alta complexidade. Já na Atenção Básica, o ponto fundamental é a qualificação dos profissionais das equipes existentes, para atuação com as PICS, melhorando a resolutividade do cuidado. A possibilidade de profissionais específicos de PICS, também podem ajudar na composição das equipes multiprofissionais.
Do ponto de vista do financiamento, uma grande ação, seria a adoção dos serviços de farmácias vivas, jardins terapêuticos e ervanarias na Atenção Básica. Estes serviços, resgatam o conhecimento da população sobre as plantas medicinais, geram autonomia para cuidados de questões comuns do dia a dia e diminui a utilização de fármacos que geram dependência física e psicológica como os psicotrópicos.
4- Orçamento e financiamento
O Financiamento da Atenção Básica, foi reformulado em 2019 pelo “Previne Brasil”, saindo de uma lógica de financiamento por equipes, para um financiamento por número de habitantes cobertos pelas equipes. No entanto, apenas se redistribuiu os recursos existentes em um novo cálculo de repasse. Desta forma, pensando em um cálculo dos custos, e que 90% dos gastos em Atenção Básica são com recursos humanos, iremos utilizar esse método, para calcular as necessidades financeiras do que estamos formulando. A partir das considerações acima, vamos avançar em uma proposta:
Uma cobertura total do território seria possível com 60 mil equipes da família, isto é, necessitamos de mais 17 mil equipes. Considerando todo o investimento atual de 20 bilhões para o financiamento de 43 mil equipes, teríamos um custo para expandir 17 mil equipes de 7,9 bilhões de reais, mantendo as proporções atuais.
Para aliviar parte da pressão e aumentar a resolutividade das APS, seria necessário aumentar o número de enfermeiros. A contratação de mais 60 mil novos enfermeiros, considerando um valor de 7 mil reais mensais, 13 meses, seriam necessários 5,46 bilhões de reais.
A expansão da equipe multiprofissional com mais três profissionais de curso superior entre fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos, educadores físicos, etc. Considerando 60 mil equipes, um valor de 7 mil reais mensais por 13 meses, seriam necessários mais 16,38 bilhões.
A inclusão de farmácias vivas para atender os municípios. Uma proposta de 1 mil serviços, com um apoio de 1 milhão ano. Seria necessário 1 bilhão de reais.
A realização de PICS pelas equipes necessitam de treinamento, o que necessitaria de recursos em educação permanente, anuais. O MS já realizou diversas capacitações e cursos, com menos de 1 milhão de reais por ano. Um orçamento anual para formação em PICS de apenas 20 milhões seria capaz de revolucionar o modelo de cuidado no SUS.
Assim, levando em consideração todas as melhorias e expansão da Atenção Primária propostas, seria necessário 30,78 Bilhões reais, o que aproximaria o orçamento da APS da média e alta complexidade hoje.
Mas como fazer tudo isso com o orçamento atual do MS, sem receita adicional e sem tirar da Alta e Média Complexidade? Para realizar essa expansão proposta seria necessária uma expansão de 30% no recurso do MS. Com a pandemia foram destinados mais recurso do que isso em um ano cerca de 40 bilhões em 2020. Infelizmente, é bastante provável que esse orçamento adicional na pandemia não seja efetivado no orçamento público, também existe a pressão política por um desmanche da qualidade do SUS e de apropriação privada dos recursos do mesmo. É necessário diminuir a desigualdade da destinação financeira dos recursos públicos, financiar a expansão do SUS, priorizando a Atenção Primária. Tal feito seria possível pela diminuição dos gastos tributários em saúde.
O que é isso, o Governo, a partir de isenções “dos impostos”, deixa de arrecadar recursos. Esses gastos são se dão principalmente da isenção de imposto de renda de pessoas e empresas que gastam com planos de saúde; No entanto já se sabe, que quem tem isenção, é uma parcela da população que tem mais recursos e não querem utilizar o SUS. Ao não cobrar os impostos, o governo está pagando para essas pessoas o seu serviço de saúde. Para terem ideia em 2018, o governo teve 39 bilhões de reais, deixados de arrecadar(gasto tributário) na área da saúde. Isso é quase duas vezes o orçamento da Atenção Primária à Saúde, e o suficiente para expandi-la de forma a efetivar um SUS para toda a população. O Governo, não pode privilegiar alguns, e deixar a maior parte da população com serviços aquém de suas necessidades.
Cada cidadão pode ter o seu plano de saúde ou gastos pessoais em procedimentos de saúde, todavia, não cabe ao Estado financiar essa prática em detrimento de investir no SUS de qualidade e para todos. A partir das isenções, o governo deixa de arrecadar recursos e deixa de investir em políticas públicas, para ressarcir planos privados, do tipo “quem paga mais, ganha mais”. Tal lógica é contra o espírito de Universalidade do SUS.
Dito isso, uma redução das isenções fiscais em quatro anos, gerariam, novos dez bilhões por ano que deveriam ser destinados ao SUS para uma expansão da Atenção Básica. Em quatro anos a APS chegaria em 60 mil equipes com mais enfermeiros, mais equipes multiprofissionais, e com uma modelo de cuidado ampliado pelas PICS, os 39 bilhões são o suficiente para implementar todas as propostas de expansão supracitadas.
Conclusão
Os gastos em saúde por pessoa, ainda são muito baixos, comparados outros países em desenvolvimento ou ricos. Quando se analisa os gastos públicos em saúde, o Brasil está bem abaixo, mesmo de países que não adotaram um sistema universal e público de saúde. A isenção fiscal que geram 39 bilhões em gastos tributários, aprofundam a desigualdade de acesso a serviços de saúde de qualidade.
Com isso, se faz necessário expandir o investimento público em saúde no Brasil. No entanto, são necessários dois movimentos, a melhoria da qualidade do uso dos recursos de Média e Alta Complexidade, com melhores formas de controle e auditoria, e expansão da Atenção Básica. Essa expansão é possível a partir da universalização das equipes de saúde da família, com 60 mil equipes, expansão das equipes multiprofissionais, dobrando o número de enfermeiros e ampliando os profissionais de outras categorias; e a qualidade da atenção e do modelo de cuidado a partir das PICS e da construção de farmácias vivas.
O Governo, não pode privilegiar alguns, e deixar a maior parte da população com serviços aquém de suas necessidades. É preciso financiar o SUS, expandi-lo de forma a atender as necessidades de toda a população. Vamos ampliar esse debate.
Referências
https://www.bbc.com/portuguese/brasil-50329522
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